多特蒙德历年队服:心電圖ST段抬高的鑒別診斷

多特蒙德队歌 www.suahww.com.cn 小說:新加坡博彩合法嗎作者:海伯更新時間:2019-10-23字數:86336

心電圖ST段抬高的鑒別診斷


原標題:心電圖ST段抬高的鑒別診斷

當心電圖顯示ST段抬高時,通常臨床醫師的第一反應為,患者是否患ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。但許多其他疾病也可引發ST段抬高,并且一些疾病可能與STEMI同時存在。仔細鑒別ST-T和QRS波群的形態,有助于明確ST段抬高的原因(見圖1)。近期Cleveland Clinic Journal of Medicine上的一篇文章介紹了ST段抬高的鑒別診斷。

ST段的測量

通常ST段的測量是從ST段與QRS波交界的J點開始,以TP段和PR段為基線。但有人認為ST段應在J點后40~80 ms處。此時,所有心肌纖維膜電位達到同一水平,形成等電位ST段。

ST段抬高型心肌梗死

需緊急再灌注治療的STEMI的診斷,要求2個相鄰導聯ST段抬高至少大于1 mm(標準1.0 mV=10mm):

?所有標準導聯(除外V2和V3導聯)ST段抬高1 mm。

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?對于40歲以下男性,V2和V3導聯ST段抬高2.5 mm;對于年齡≥40歲男性,V2和V3導聯ST段抬高2 mm;對于年齡≥40歲女性,V2和V3導聯ST段抬高1.5 mm。

?胸導聯V7~V9 ST段抬高0.5 mm;胸導聯ST段抬高幅度較小,因為該區域導聯電極位置距離心臟較遠。

若ST段抬高幅度小于上述切點,則為正常表現;任何ST段抬高或壓低(≥0.5 mm)均可能為異常表現,需要進一步評估有無缺血,尤其是有臨床表現且心電圖提示缺血型ST段改變或伴其他缺血表現,如T波異常、異常Q波或對應導聯ST段改變。

若ST段抬高幅度大于上述切點,并不一定提示STEMI。對胸部疼痛、心電圖顯示ST段抬高的患者進行分析發現,僅有15%的患者被診斷為STEMI。除外評估ST段抬高幅度,密切觀察ST段的形態及相關的特征也很重要(見圖1)。

圖1.ST段抬高的類型

STEMI的其他特征

對于STEMI,典型的心電圖表現為,ST段呈弓背向上型抬高伴寬T波,但高達40%前壁STEMI患者的ST段呈凹面向上型抬高,特別是在早期階段。ST段呈非凹面向上型抬高對診斷前壁STEMI具有高度特異性,但敏感性較差。

STEMI的4個其他特征如下(見圖2):

?T波異常(寬大或倒置T波)

?Q波

?對應導聯ST 段壓低。對應導聯ST 段壓低可見于所有下壁STEMI和70%的前壁STEMI。類似心包炎的彌漫性ST段抬高可見于冠狀動脈左前降支阻塞引起的心尖部和下壁心肌梗死(MI)。

?至少一個導聯出現ST段或T波振幅等于或大于QRS波群振幅,這是STEMI的典型特征。早期STEMI的心電圖以出現矮小R波為典型表現。ST段向上凸起,凸起的ST段頂峰高于其前的R波,R波矮小。抬高的ST段與其后T的升支相融合,因此難以辨認單獨T波,此類ST段抬高稱為墓碑形(tombstoning)ST段抬高。墓碑形ST段抬高最常見于前壁梗死,常提示廣泛心肌損傷,預后較差。

需要注意的是,ST段抬高并非意味著急性STEMI,也可能提示陳舊性STEMI伴長期心肌功能障礙(心肌運動障礙或心肌膜動脈瘤)。陳舊性STEMI的心電圖可出現持續性ST段抬高伴Q波、T波倒置或直立但不寬大。對于心肌運動障礙型心肌梗死,超聲心動圖可顯示心肌變薄、有瘢痕,可能為心肌動脈瘤;而對于急性STEMI,心肌不會變薄或出現瘢痕。若患者未報告有MI史,T波寬大(>75% QRS波群)或患者出現不典型持續性心絞痛,則推測可能為STEMI。

早期復極綜合征

早期復極綜合征為一種正常的心電圖變異表現,主要表現為ST段抬高(J點測得ST段抬高≥1 mm),臨床上無癥狀。該現象在40歲以下人群和中年人群中常見。

早期復極綜合征的心電圖表現如下:① 前導聯(V1~V3)出現ST段抬高;② 側導聯(V4~V6、 I、aVL)或下導聯ST段抬高。V1~V3導聯ST段抬高≥1 mm可見于60%~90%年齡≤45歲以下男性,可見于20%~40%年齡>45歲以上男性,可見于10%任何年齡段女性。

側導聯和下導聯出現早期復極也常見,其在30~40歲人群中的發生率為15%,在40~65歲人群中的發生率為5%~10%。男性發生率高2~4倍,非裔美國人發生率高3倍。該現象在25歲以下運動員中的發生率為30%~40%。

早期復極綜合征與心包炎的ST段抬高表現非常相似,具有如下特征(見圖3):

?ST段呈凹面向上型抬高,以J點為分界點,可能有凹口(見圖1)。

?ST段抬高通常不超過3 mm。

?ST段抬高可能局限于前導聯,有時也可擴展至側導聯或下導聯。早期復極極少局限于肢導聯,有時可擴展至心前區導聯。50%的患者可見aVR導聯ST段壓低。

?心前區導聯T波通??澩?,高度可能超過10 mm,這可見于1/3的患者。與STEMI心電圖顯示T波寬大相比,對于早期復極綜合征,通常情況下,T波不寬大,小于QRS波群。T波寬大有助于鑒別早期復極綜合征與心包炎。高達10%的年輕黑人男性的心電圖可出現V3~V5導聯T波倒置,偶爾也可出現V1和V2導聯T波倒置,類似于心肌梗死。

?心前區導聯QRS波群呈高電壓,QRS波群振幅增高,時限縮短。

早期復極可能為間斷性的,與迷走神經張力增高、交感神經張力下降有關。早期復極通常為良性的,V1~V3導聯之外的其他導聯出現早期復極,與猝死發生風險增加相關,尤其是ST段抬高為水平-下斜型、而非上斜型時,以及下導聯出現早期復極、ST段抬高≥2 mm和有凹口時。

心包炎

對于心包炎,ST段呈凹面向上型抬高,波及導聯廣泛,aVR和V1導聯(64%)可出現ST段壓低。ST段抬高很少超過4~5 mm(見圖4)。因為心外膜下心肌損傷為彌漫性的,心電圖的額面電軸為45°。Ⅱ、V5和V6導聯ST段抬高幅度最大,Ⅲ和aVL導聯ST段抬高幅度較小,偶爾可出現ST段壓低。

Ⅱ、aVF、V4 ~V6導聯出現PR段壓低>1 mm,提示心外膜下損傷。Ⅱ、aVF、V4 ~V6導聯出現PR段壓低可能導致aVR和V1導聯出現PR段抬高。PR段改變通常與ST段改變同時發生,也可能發生于ST段抬高前。PR段壓低為心包炎的典型表現,但也可見于早期復極,但心包炎的PR段壓低表現不明顯(<0.8 mm),PR段壓低可能提示心房早期復極、心肌梗死伴心房損傷。

與STEMI不同,心包炎的心電圖表現通常在ST段抬高減退之前不出現T波倒置。事實上,在ST段完全恢復至基線水平時,高達40%的患者可出現T波有凹口或T 波正負雙向。若同時出現ST段抬高和T波倒置,可能提示心包炎。在STEMI中,T波倒置幅度較淺,校正QT間期可能正常。

鑒別心包炎與早期復極(而非STEMI)的三個標準如下:

?PR段壓低> 1 mm

?V1導聯出現ST段壓低

?V6、V5、V4或Ⅰ導聯ST段高度與T波高度比值至少為25%。該特征可用于區分心包炎與早期復極,并且敏感性和特異性均較高。對于心包炎,T波正?;蜓溝?,因此ST-T比值較高;而對于早期復極,T波較高, ST-T比值小于25%。

廣泛ST段抬高可見于心包炎和早期復極。若ST段抬高局限于前導聯,則早期復極的可能性大于心包炎。

左束支傳導阻滯

左心室肥大

預激綜合征

高鉀血癥

ST段抬高的其他原因

Tako-Tsubo心肌?。篢ako-Tsubo心肌病的心電圖特征與心尖部STEMI相似,ST段抬高可出現在下導聯,但不僅局限于此。對于心尖部STEMI,對應ST段壓低罕見。在24~48 h內,心電圖表現可從ST段抬高發展至T波倒置和QT間期延長,還可出現短暫Q波。

心肌炎:心肌炎的心電圖特征如下:類似心包炎或典型STEMI伴某導聯出現Q波。

心房撲動波:心房撲動(房室傳導比例為2:1)可導致ST段異常,其心電圖特征類似于心肌損傷。心房撲動波類似于ST段抬高或ST段壓低(見圖8)。

巨大肺栓塞:心電圖前導聯或下導聯或二者可出現T波倒置,提示肺源性心臟病。前導聯或下導聯出現ST段抬高不常見。事實上,前壁和下壁缺血通常提示肺栓塞。

Brugada綜合征:以V1~V3至少2導聯出現ST段抬高為特征性表現,類似于右束支傳導阻滯和假右束支傳導阻滯(pseudoright bundle branch block)的心電圖特征。對于假右束支傳導阻滯,前導聯出現rSR型QRS波形,但側導聯QRS波形正常。Brugada綜合征可導致猝死,心電圖典型特征為,ST段呈弓背向下型抬高≥2 mm,伴T波倒置(見圖13)。Brugada綜合征可為一過性的,可由發熱、可卡因或1類抗心律失常藥引起。

對于高鉀血癥、Brugada綜合征和肺栓塞,其典型心電圖特征為ST段呈下斜型抬高(見圖11和13),而STEMI的典型心電圖特征為上弧型ST段抬高。

小結

若出現ST段抬高,需要考慮STEMI、早期復極綜合征、心包炎、左心室肥大、左束支傳導阻滯、預激綜合征和高鉀血癥。STEMI的心電圖特征為,① ST段呈弓背向上型抬高伴寬T波;② T波異常(寬大或倒置);③ Q波;④ ST段抬高或T波等于或超過QRS波群;⑤對應導聯ST 段壓低。早期復極綜合征的特征包括J點凹陷和ST短抬高不超過2 mm。心包炎的特征包括PR段壓低>1 mm,ST段抬高<5 mm。左心室肥大、左束支傳導阻滯和預激綜合征的心電圖特征為:ST段和T波方向與QRS波群方向相反;ST段抬高小于25%的QRS波群高度(左心室肥大,ST段抬高<2.5 mm)。預激綜合征的心電圖特征為,δ波、PR間期短和假Q波。高鉀血癥的特征包括T波高尖、基底狹窄,ST段抬高明顯。返回搜狐,查看更多

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編輯:安馬公

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